Formulario Reporta ahora Nombres y Apellidos Sexo SexoMasculinoFemenino Edad o Fecha de nacimiento Describir detalladamente la reacción adversa producido por el fármaco sospechoso. Por favor, especificar cuánto tiempo duró la reacción adversa (Horas, Días)) Nombre comercial/genérico del producto Presentación/concentración. Ejemplo: Ascorbic-c solución inyectable/250mg/ml Dosis/frecuencia del producto. Ejemplo: 250mg/24h Vía de administración del producto. Ejemplo: oral, intramuscular, endovenoso Nombre de la persona que está reportando la reacción adversa Teléfono de la persona que reporto la sospecha de reacción adversa 6 + 12 = Submit (01) 626-90-90 Ax 168 983437191 farmacovigilancia@perulab.com.pe
